单位（盖章）

项目名称

历年按标准交费总额

历年本单位环保补助总额

申请补助金额

工程项目总投资

工程资金来源

上级补助计划数

历年本项目投资

基建费用

企业自筹计划数

技术费用

其他补助计划数

排污收费补助

企业自筹

计划开工日期

计划投资日期

治理方案摘要及

所附文资料目录

预期环境效益

预期经济效益

企业主管部门意见

县环保局意见

省环保局、财政厅意见