申请单位（盖章）：
填表日期：
国家环境保护总局印制
一、申请单位基本情况
单位名称
地 址
邮政编码
联 系 人
电话/传真／手机
成立时间
注册资金
万元
法人代表
单位性质
固定资产
开户银行
帐 号
主管部门
职工总数
技术人员总数
高级工程师
工 程 师
助理工程师
技 术 员
取得污染治理设施运营岗位培训证书操作人员数
主要管理和技术负责人
姓名
职务及职称
年龄
专业
技术专长
二、主要专业技术人员概况
姓 名
专 业
身份证号
