监测站名称

地      址

电      话

邮政编码

负  责  人

建站时间

总  人  数

技术人员

构    成

高工：

工程师：

技术人员数

助工：

技术员：

计量认证或实验室认可日期

实验室工作面积(m²)

业务科室设置情况(注明质控工作所在室、负责人

主要仪器设备

配置情况

单位获奖情况

(近五年内)

申请单位负责人签字：

盖章：

                          日期：

市环保局意见

盖章：

日期：